探讨CT引导下椎间盘造影术在治疗多节段腰椎间盘退变疾患中的临床价值。[方法]2005年1月～2008年1月对28例多节段腰椎间盘退变疾患行CT引导下椎间盘造影术，其中男12例，女16例;年龄30～56岁，平均38.2岁。腰椎间盘退变节段：L3、4和 L4、5突出9例，L4、5和 L5S1突出15例，L3、4、L4、5和 L5S1三节段突出4例。造影节段：28例共计92个椎间盘，L2、3间隙10例，L3、4间隙28例，L4、5间隙28例，L5S1间隙26例。按照阳性椎间盘造影的诊断标准，筛选出致痛性椎间盘(责任间盘)，对这些病变间隙行相应的椎间融合术治疗。[结果]28例患者92个间隙共筛选出32个责任间盘。VAS≥6分组中Ⅱ+Ⅲ级间盘(Dallas分级)和退变间盘(Pearce分级)所占的百分比明显高于VAS<6分组(P<0.05)。手术前后ODI指数评分比较有显著性差异(P<0.05)。随访12～36个月，平均25.2个月。Charles疗效评定，术后优22例(78.6%)，良5例(17.9%)，一般1例(3.6%)，差0例。所有病例均未发生与椎间盘造影有关的并发症。1例椎间融合器下沉，1例植骨融合不良，1例术后病变侧伸?母肌力减退，再次手术行椎弓根螺钉调整术，术后2个月肌力恢复。[结论]CT引导下椎间盘造影术对于多节段腰椎间盘退变疾患中责任间盘的选择具有重要的临床意义。

腰椎间盘退变性疾病是骨科临床常见的一类疾病，较多的临床、基础及流行病学研究已经证实了其在慢性下腰痛疾病中的重要作用。传统腰椎CT及MRI等影响学检查对于单节段腰椎间盘突出病变，结合临床表现，可以明确诊断。对于两个或两个以上椎间盘突出而责任节段不明确者，CT及MRI检查有其局限性，CT引导下椎间盘造影具有独特的意义。本科自2005年1月～2008年1月对28例多节段腰椎间盘突出的患者行CT引导下椎间盘造影术，将检查结果结合临床表现，指导手术治疗，取得了较为满意的疗效。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组患者共计28例，男12例，女16例;年龄30～56岁，平均38.2岁。病程8个月～3年，平均1.7年。其中以腰痛症状为主者15例，以下肢痛、麻木为主者13例。每例患者均接受牵引、药物、理疗等保守治疗至少半年，无明显效果。常规、平片、CT或MRI检查排除椎管狭窄、创伤、炎症、肿瘤、免疫性因素等引起慢性腰腿痛的其他疾病。多节段腰椎间盘突出：L3、4和 L4、5突出9例，L4、5和 L5S1突出15例，L3、4、L4、5和 L5S1三节段突出4例。造影节段：28例共计92个椎间盘，L2、3间隙10例，L3、4间隙28例，L4、5间隙28例，L5S1间隙26例。

1.2 CT引导下椎间盘造影方法

所有患者术前常规行碘过敏试验。术中取俯卧位，CT扫描下定位MRI上显示突出椎间盘所在的间隙，记号笔做好标记。扫描参数：层厚3 mm，层间隔0 mm。穿刺针型号：22号套管针。局部麻醉，单侧方穿刺入路(单纯腰痛者，任选一侧作为进针点;合并双下肢疼痛，或单侧肢体疼痛者，采取症状较轻或健侧穿刺入路)。L3、4及L4、5间隙采用椎间孔后外侧入路，L5S1间隙因髂嵴阻挡，采用旁正中入路。穿刺过程中需反复CT扫描，避免损伤周围血管及神经根，同时密切观察患者不适主诉，随时调整方向。针尖到达椎间盘中央后注入造影剂Omnipaque，CT不断扫描，发现造影剂注入椎管内，复制出与造影前同样或类似的症状，或待感到注射阻力明显加大时，即可以停止。对每一突出间隙进行CT扫描，将图像三维重建(包括矢状位、横断面、冠状位)，了解造影间隙前后、左右、上下各个方向病变情况。

1.3 造影结果评定

采用Dallas等的分级标准评定CT引导下椎间盘造影的结果。0级：造影剂填充于髓核内;Ⅰ：造影剂填充小于纤维环的10%;Ⅱ：造影剂填充为纤维环的10%～50%;Ⅲ:造影剂填充大于纤维环的50%。采用Pearce分级评定MRI T2像结果。Ⅰ～Ⅱ级为正常椎间盘，Ⅲ～Ⅴ级为退变椎间盘。造影过程中患者的主观反应按照VAS评分评定，VAS评分≥6分有意义。

1.4 治疗方法

根据造影结果综合评定，明确病变间隙后采用单侧或双侧经椎间孔椎体间植骨融合术(TLIF)，或后路椎体间植骨融合术(PLIF)联合脊柱内固定术治疗。融合方式：Cage或颗粒骨打压植骨。后路器械：TSRH，BK，强生或京航公司。术后严格卧床休息3周，戴腰围下床，适度腰背肌功能锻炼。

1.5 疗效评估

采用Charles临床效果评定系统及ODI功能障碍指数评分评定疗效。手术前后数据采用SPSS 10.0统计分析软件，配对t检验。

2 结果

2.1 CT引导下椎间盘造影的结果

按Dallas分级标准评定，其中0级为12个，Ⅰ级22个,Ⅱ级34个，Ⅲ级24个。按照Pearce分级评定，正常椎间盘(Ⅰ、Ⅱ级)30个，退变椎间盘(Ⅲ～Ⅴ级)62个。VAS评分<6分50个，≥6分42个(表1)。VAS评分与累及外层纤维环的Dallas分级(Ⅱ+Ⅲ级)，及Pearce分级中退变间盘的关系(图1)。表1 VAS评分与Dallas分级，Pearce分级的关系VAS评分Dallas分级(级)0ⅠⅡⅢPearce分级正常退变合计<6分10191011222850≥6分23241383442合计12223424306292

2.2 功能综合评定结果

依据造影过程中患者的主观反应是否一致(VAS至少达到6分)，造影椎间盘的形态学(Ⅱ、Ⅲ级)结合MRI检查(退变间盘),同时临近至少一个节段对比阴性的诊断标准，28例患者共筛选出32个椎间盘为产生疼痛的节段。融合节段：L3、4间隙3个，L4、5间隙20个，L5S1间隙9个。其中单节段融合24例，双节段融合4例(L4、5、L5S1间隙)。融合方式：颗粒碎骨打压植骨10例，Cage植骨融合17例，人工椎间盘置换1例(L5S1间隙)(图2)。

随12～36个月，平均25.2个月。Charles疗效评定，术后优22例(78.6%)，良5例(17.9%)，一般1例(3.6%)，差0例。术前ODI指数评分25～38分，平均32.5分，术后15～23分，平均18.2分，手术前后比较有显著性差异(P<0.05)。

2.3 并发症

所有病例均未发生与椎间盘造影有关的并发症。1例椎间融合器下沉，1例植骨融合不良，1例术后病变侧伸?母肌力减退，再次手术行椎弓根螺钉调整术，术后2个月肌力恢复。 图2a腰椎MRI提示L4、5、L5S1椎间盘退变，后方均可见高信号影(HIZ) 图2b、cCT引导下椎间盘造影提示L4、5,L5S1后方纤维环破裂，并且复制出术前症状 图2d、e术后腰椎正侧位片，其中L4、5行椎间Cage植骨融合，L5S1行人工椎间盘置换术 图2f术后12个月随访Cage无下沉，植骨融合良好，人工椎间盘位置满意

       3 讨论

3.1 CT引导下椎间盘造影术在多节段腰椎间盘退变中的地位与作用

腰椎间盘退行性疾病是临床上引起慢性下腰痛的主要原因之一。传统的影像学检查包括X线平片、CT或MRI等，对单节段椎间盘病变这一原因的诊断有重要的作用。然而单纯CT或MRI检查仅能够确定椎间盘是否异常，在显示椎间盘纤维环是否破裂及破裂程度上有相当的难度，并且不能判明患者的疼痛是否由该异常椎间盘引起，特别是多个椎间盘异常且无神经根明显受压的情况。椎间盘造影虽然是一种有创检查，潜在的会引起椎间盘炎、血管、神经根或硬膜囊的损伤，而如果借助于CT的引导，即CT椎间盘造影(CT/discography，CTD)则可以大大减少这些并发症。国内彭宝淦等[1]报道采用严谨的实验方法行椎间盘造影，共计100余例，术后无1例发生椎间隙感染。并且它能够直接显示髓核大小、形态及纤维环是否完整，并且能够复制出患者的疼痛症状，帮助医生判断致痛性椎间盘(责任椎间盘)的存在，从而指导手术。

Sachs等[2]研究发现它比单纯CT平扫和单纯椎间盘造影能分别多获得30%和33%的基础诊断资料，进一步提高诊断率。特别是在两个或两个节段以上的腰椎间盘退行性疾患中更能显示出其重要性，能够更好的指导临床。Weinstein等[3]认为如果仅有1个或2个椎间盘在造影过程中复制出与平时一致的疼痛，外科医生就可考虑行1个或2个椎间隙的融合。而造影时如果复制出3个以上椎间盘的疼痛，多数外科医生不会考虑行多个椎间隙的融合，因为其最终效果可能很差。国内相关研究发现CTD是诊断椎间盘源性下腰痛的最重要手段，它能明确引起疼痛的椎间盘。对于腰椎MRI显示两个以上椎间盘退变而主要发病节段不明确者，可用椎间盘造影来确定，以此方便外科医师决定脊柱手术的范围。本研究也发现，28例多节段腰椎间盘退变的患者术前常规进行CT引导椎间盘造影术，最终从92个MRI上显示的退变间盘中筛选出责任间盘32个。对这些间隙行脊柱融合术或椎间盘置换术，患者的疼痛症状获得了明显的缓解，术后Charles疗效评定优良率达到96.4%。因而CT椎间盘造影可以帮助医生正确选择合适的融合节段，不遗漏任何致痛性椎间盘，并且手术前能充分地了解责任节段病变的程度，尤其是后方纤维环、后纵韧带的完整性，这些对于手术操作具有重要的意义。

3.2 CT引导下椎间盘造影术与诱发痛的关系

椎间盘造影注射时诱发性疼痛对椎间盘退变所致的疼痛诊断有特异性。但是，诱发性疼痛的机理仍未明确。通常认为椎间盘造影中激发疼痛是机械压力和生物化学刺激共同的结果。目前的研究发现，在正常椎间盘中神经末梢只分布在纤维环外层1/3，而在退变椎间盘中，外层纤维环的神经纤维密度要明显增高，并且80%的病变椎间盘其内层纤维环甚至髓核内也有神经末梢分布。而且分布在椎间盘内的神经末梢大部分是无髓纤维，裸露在间质液中易受各种致痛因子的刺激而引起疼痛。因此，疼痛性椎间盘的病理机制为累及纤维环外层的撕裂。

基于上述的致痛机理，在正常椎间盘注入造影剂仅表现为微痛或无痛，而在病变椎间盘(疼痛椎间盘)内注入造影剂可触发病人原有的临床症状。国外研究表明:腰椎间盘造影诱发痛与纤维环破裂有很高的相关性。国内陈建宇等[5]研究发现:椎间盘造影诱发痛的发生率与2～3度椎间盘纤维环破裂有很强的相关性，而与0～1度的椎间盘纤维环破裂没有明显的相关性。彭宝淦等[6]在椎间盘造影中采用Dallas分级评估纤维环撕裂，间盘退变程度与一致性诱发痛的关系，结果发现只有纤维环撕裂累及外层纤维环，才会出现一致性的诱发痛。本组研究也显示Dallas分级中退变性疼痛间盘(Ⅱ、Ⅲ级)占63.04%，Pearce分级中退变间盘(Ⅲ～Ⅴ级)占67.4%，均表明椎间盘退变程度越重，累及外层1/3的纤维环撕裂及一致性诱发痛的可能性越大。

3.3 CT引导椎间盘造影的操作规范及评判标准

通常认为标准的椎间盘造影需要包含四个方面:椎间盘造影的形态学表现;椎间盘内压力和接受注射的造影剂总量;病人的主观反应;邻近间盘的阴性对照[1]。其中最重要部分是病人的主观反应。对所有计划进行椎间盘造影的患者进行VAS等级评分，以便与检查过程的诱发疼痛等级相比较。椎间盘造影一般认为只有当VAS评分≥6分才有可靠的诊断参考价值。典型的阳性反应为造影过程中完全复制患者疼痛症状，疼痛强度达到8～10级，造影后CT扫描图像显示造影剂累及外层纤维环，并且邻近椎间盘造影阴性反应。疼痛的强度常常与心理、其它慢性疾患以及有无赔偿纠纷等因素有关。因此治疗前需要采用相关量表对患者的社会及心理状态进行评估。如果患者不伴有上述因素，造影结果就比较可靠。本组按照VAS评分分为两组，结果表明VAS≥6分组中外层纤维环破裂(Ⅱ～Ⅲ级)及退变椎间盘(Pearce分级，Ⅲ～Ⅴ级)的比例明显高于VAS<6分组(P<0.05)。按照该标准作为阳性判断标准之一，筛选出责任间盘，手术疗效满意。